Заведующему 
МБ ДОУ Починковского 
детского сада № 3
(наименование ОО)
Сбитневой Ирине Юрьевне

Инд. №____________________
« ____» _____________20____

(ФИО руководителя)
от _________________________
___________________________
___________________________
ФИО родителя (законного представителя) 

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу принять на обучение по образовательным программам дошкольного образования моего ребёнка (сына, дочь)
_________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребёнка
_________________________________________________________________________________
дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении ребёнка
проживающего (ую) по адресу:
_________________________________________________________________________________
место пребывания, места фактического проживания ребёнка
Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:
Мать
___________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО (последнее – при наличии)

___________________________________________________________________________________________________
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителя (законного представителя) ребёнка
Отец
___________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО (последнее – при наличии)
__________________________________________________________________________________________________
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителя (законного представителя) ребёнка

Законные представители
___________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО (последнее – при наличии)
______________________________________________________________________________________________
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителя (законного представителя) ребёнка

Язык образования ______________, из числа языков народов Российской Федерации, в том числе ________________ как родного языка
Потребность  в обучении ребёнка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)				
(да, нет)
Направленность дошкольной группы  			  Необходимый режим пребывания  		 Желаемая дата приема на обучение  		                                                                                                      в 	
(наименование ОО)

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников ознакомлен(а).

"   " 	20 	года	 	/  	
(дата)	(подпись)	(расшифровка)